Original subtitles

Zra�na luka u Z�richu, studeni 2001.

Let 3597 tvrtke Crossair me�u zadnjima je koji trebaju sletjeti.

Pilot je slijetao u Z�richu 20 godina. Poznavao je zra�nu luku.

Jedna kontrolorka prati njihov prilazak.

Pri�ite pisti 28.

Vidim tlo. Nastavljamo.

Crossair 3597, smanjite brzinu za prilazak.

Ali iz nekog razloga posada ne pronalazi pistu.

Rekao je da je vidio pistu s 2.000 m.

I let zavr�ava katastrofom.

Crossair 3597, �ujete li me? Imamo mogu� hitan slu�aj...

Sudario se s brdom. O�ito je bio prenisko.

Te�ka pogre�ka poslala je avion u opasnome smjeru.

Poginule su 24 osobe.

Istra�itelji �e otkriti ne�iju nevjerojatnu pro�lost.

Preveo i prilagodio: Trawis

Istrage Zrakoplovnih Nesre�a Sezona 10, Epizoda 1

Pri�a se temelji se na slu�benim izvje��ima i sje�anju sudionika.

POGRE�KA U PILOTSKOJ KABINI

24. Studenog, 2001.

Let 3597 tvrtke Crossair putuje iznad Njema�ke

na 823 m visine.

Avionom upravlja autopilot, a

posada se priprema za slijetanje.

Prema izvje��u, pista je mokra.

Ne spominje se ko�enje.

Nema izvje��a o trenju?

Nema.

To obi�no zna�i da nisu oti�li provjeriti. -Da.

To je posljednji let dana na ovoj prometnoj europskoj ruti.

Put dug 660 km iz Berlina prema jugu Z�richa traje samo sat i pol.

Mnoga su sjedala prazna.

Grupa od 21 putnika nije do�la na let.

Poduzetnik Peter Hogenkamp vra�a se s poslovnog puta

sa svojom partnericom Jacqueline Badran.

Namjeravali smo putovati vlakom, ali morali smo se vratiti u Z�rich

na otvaranje izlo�be na sajmu. Zato smo odlu�ili letjeti.

Moram malo odspavati.

Imali smo naporan dan i bili smo jako umorni.

Me�u putnicima se nalazi �enski band Passion Fruit,

njema�ki odgovor na Spice Girls.

Zaputile su se na posljednji koncert svoje turneje.

�okirao sam se kada su sve tri djevojke iz Passion Fruita

do�le i sjele ispred nas.

Ba� mi je to trebalo.

Avion kojim lete je Avro 146.

To je britanski mla�njak popularan u tvrtkama poput Crossaira.

Pilot je kapetan Hans-Ulrich Lutz.

U tvrtki je proveo 22 godine kao pilot i instruktor.

Reci mi kakvi su uvjeti na pisti.

Obla�no s laganim snijegom.

Prvi �asnik Stefan Loehrer nov je u tvrtki.

Pilotsku dozvolu je imao samo godinu i pol.

Crossair ga je zaposlio odmah nakon obuke.

Djevojke iz Passion Fruita bile su bu�ne.

Mislim da su i�le s koncerta na koncert.

Pitao sam se za�to se to doga�a. Zar nisam mogao samo spavati?

Vjerojatno se smijemo premjestiti.

Odlu�ili smo se pomaknuti nekoliko redova i promijeniti stranu

pa smo do�li u tiho podru�je.

Crossair 3597, razina 160.

Let malo kasni.

Treba sletjeti u Z�rich za manje od pola sata.

Prema zadnjim informacijama idemo na pistu 14.

Kakav pristup?

Instrumentalni.

Dobro.

Instrumentalni pristup zna�i da �e piloti do piste biti navo�eni

radijskim signalima iz zra�ne luke.

Visina od 488 metara.

Idemo 30 m iznad minimuma.

Dobro, 30 m iznad minimuma.

Ve�inu posla oko slijetanja obavit �e napredno ra�unalo.

Vremenski uvjeti u Z�richu su sve lo�iji.

Pada snijeg i vidljivost je slaba.

Crossair 3191, skrenite u smjeru 050.

U tornju kontrolori rade prema no�noj proceduri.

Voditelj smjene �alje obavijest da se pista 14

ne mo�e koristiti zbog kontroverznog novog zakona.

Avioni koji slije�u na pistu 14 moraju pristupiti kroz Njema�ku.

Ali gra�ani s njema�ke strane granice �alili su se na buku.

Zbog politi�kih problema avioni su pisti morali pristupati

kroz �vicarski zra�ni prostor. Zbog buke.

Nije bilo drugog operativnog razloga.

�ista politika.

�vicarska je pristala da nakon 22:00 ne�e korisiti pistu 14

da avioni ne bi prelazili kroz Njema�ku, nego pistu 28.

Posada jo� nije primila tu informaciju.

Ali prvi �asnik Loehrer zna za to pravilo.

Da ih pitam koristimo li jo� pistu 14?

Uskoro �e 22:00.

Prili�no sam siguran da smo na pisti 14.

Kontrola u Z�richu, Crossair 3597.

Molim potvrdite prilazak i pistu, ILS 14.

Crossair 3597, potvr�ujemo.

Imate �ete VOR/DME pristup na pistu 28.

Kvragu, �to je sljede�e?

Dobro, dobro.

Za razliku od piste 14 s modernim sustavom za navo�enje,

pista 28 ne omogu�uje instrumentalno slijetanje.

Koristi manje precizan navigacijski sustav.

Zove se VOR/DME.

Radijska sonda avionu �alje informaciju o udaljenosti od piste

i vodoravni smjer. Ne daje informacije o visini aviona.

Pilote ne vole VOR-pristupe jer im zadaju previ�e posla.

Uvijek �elite ILS-pristup jer vas navodi kroz kosinu pristupa

i mo�ete korisiti autopilot sve do spu�tanja na pistu.

Zbog manje precizne tehnologije

pista 28 se rijetko koristila prije novog pravila o buci.

Dobro, pripremit �emo se za pistu 28.

To je obrazac 13-2.

Kapetan Lutz napu�ta instrumentalni pristup

i priprema prvog �asnika za neprezican pristup.

Zna� li kako se prilazi pisti 28?

Da, u�inio sam to nekoliko puta.

Piloti se dogovaraju oko na�ina prilaska zra�noj luci u Z�richu.

Isto�no, 2000 m.

Te je ve�eri trebalo sletjeti jo� samo nekoliko aviona.

Let 3597 i druga dva Crossairova leta ispred njega.

Dok avioni prilaze, kontrolori odr�avaju razmak izme�u njih.

Crossair 3597, smanjite brzinu na 180 ili manje.

Brzina 180 ili manje, Crossair 3597.

Kapetan Lutz skre�e da bi poravnao avion s pistom.

160 �vorova.

Avion je obavijen lo�im vremenskim uvjetima oko Z�richa.

U zra�noj luci predzadnji Crossairov let se spu�ta na pistu 28.

Treba sletjeti jo� samo Let 3597 i voditelj smjene odlazi ranije.

U tornju ostaje samo jedna kontrolorka.

Crossair 3597, smanjite brzinu do brzine za prilazak.

Tornju, ovdje Crossair 3891.

Dobiva izvje��e od aviona koji je upravo sletio.

Vidljivost je lo�a. Pistu smo vidjetli tek s 2.000 m.

Ali kapetan Lutz dobro poznaje zra�nu luku.

Nastavlja prema pisti.

Podvozje dolje. -Avion zapo�inje zadnju fazu pristupa.

Posado, pripremite se za slijetanje.

Kapetan Lutz po�inje usporavati avion i strmo ponirati.

Potvr�eno na 9 km. -Da.

Zakrilca 33.

Zakrilca 33.

Zavr�na provjera. -Zavr�na provjera. Potvr�ujem tri zelena.

Provjereno. 116 �vorova.

Poniranje postaje jo� strmije.

Zakrilca do kraja. Postavljeno. -Provjereno.

Let 3597 ima jo� tri minute do piste.

Kapetan Lutz o�ekuje da �e je svakog trenutka ugledati.

30 metara iznad. -Vidimo li tlo?

Da.

Putnici se pripremaju za slijetanje.

Bili smo blizu zra�ne luke pa smo mislili da je sve u redu,

ali bilo je mra�no i padao je snijeg i nismo ni�ta vidjeli.

Kontrolorka u tornju provjerava je li avion poravnat s pistom.

Crossair 3597, mo�ete sletjeti na pistu 28.

730 metara. Minimum. -730.

Do�li su do visine za odluku. 730 metara nadmorske visine,

300 metara iznad tla pored Z�richa.

Visina za odluku je minimalna visina do koje se mo�ete spustiti

prije nego �to ugledate pistu i visina na kojoj morate odlu�iti

ho�ete li se spustiti vizualno ili zaokru�iti.

Vidim tlo. Nastavit �emo.

150 metara.

Kapetan ne vidi svjetla piste. Zna da ih nije vidio ni avion ispred.

Rekao je da su vidjeli pistu s 2.000 m.

Ve� su trebali biti iznad piste.

Ali zbog nekog razloga jo� je ne vide.

Da zaokru�imo? -Da.

Posada odlu�uje odustati od slijetanja.

Vra�amo se. -Vra�amo se.

I maksimalno optere�uje avion poku�avaju�i ga podi�i.

Kapetan Lutz poja�ava gas u �etiri mlazna motora

nakon �to je odustao od slijetanja u zra�nu luku u Z�richu.

Ali je prekasno.

Motori nemaju vremena posti�i punu snagu i podi�i se

iznad brda koje se iznenada pojavilo pred njima.

Mje�tani obli�njeg sela vidjeli su zadnje trenutke Leta 3597.

�etao sam sa psom. Iznenada sam ugledao avion kako se spu�ta

iza po�umljenog brda. U�inilo mi se da je jako nisko.

Nije letio rutom kojom avioni ina�e prolaze kada slije�u u Z�rich.

Avion se odbija od vrha brda.

Avion se iznenada po�eo jako tresti.

Ne�to je po�lo po zlu.

Nekoliko trenutaka poslije, avion pada na brdo.

Crossair 3597, ovdje toranj u Z�richu. �ujete li me?

Iznenada je nebo na zapadu postalo naran�asto

kao od velike eksplozije.

Udarac je rastrgao avion.

Krila su se prelomila, a u njima je gorivo. Plamen je sukljao u avion.

Crossair 3597, ovdje toranj u Z�richu. �ujete li me?

Ovdje toranj. Imamo hitan slu�aj u isto�nom prilaznom sektoru.

Crossairov Let 3597 pao je u blizini sela Basserdorfa

sjeveroisto�no od Z�richa.

Nekoliko putnika pre�ivjelo je nesre�u.

Uklju�uju�i Petera Hogenkampa i Jacqueline Badran.

Ne sje�am se kako smo iza�li.

Stra�nji dio je bio odlomljen i mogli smo jednostavno iza�i.

Pre�ivjela je i jedna djevojka iz benda Passion Fruit,

ali njezine kolegice koje su sjedile red ispred nje su poginule.

Sjetio sam se kako vam na po�etku leta daju upute,

ali nikada vam ne ka�u koliko daleko treba oti�i

od goru�eg aviona. To vam ne ka�u.

Maknimo se odavde.

Mislilo smo da je sto metara dovoljno.

Spasila�ke ekipe dolaze ve� za nekoliko minuta.

Hej! Ovdje! Ovdje!

Na Letu 3597 poginule su 24 od 30 osoba.

Uklju�uj�i kapetana Lutza i prvog �asnika Stefana Loehrera.

Daniel Knecht iz �vicarske Agencije za istra�ivanje nesre�a zrakoplova

dolazi na mjesto nesre�e.

Primio sam poziv od na�e spasila�ke slu�be oko 22:30.

Za pola sata bio sam na mjestu nesre�e.

Stra�nji dio trupa ostao je �itav.

Iz tog je dijela ve�ina pre�ivjelih iza�la bez ozljeda.

�ini se da je Peteru Hogenkampu i njegovoj partnerici

premje�tanje u stra�nji dio aviona spasilo �ivote.

Mislim da smo imali sre�e.

Mislim da bi pri�a druk�ije zavr�ila da se nismo premjestili.

Grupa Passion Fruit nam je spasila �ivote.

Spasioci se brinu o pre�ivjelima, a Knecht pregledava mjesto pada.

Istra�iteljima je zanimljivo to �to je avion pao daleko od piste.

4050 metara od piste?

Avion se nije nalazio ondje gdje je trebao.

Udario je u brdo isto�no od piste 28.

O�ito je bio prenisko.

Prvo je pitanje bilo za�to je avion bio tako nisko.

Crne kutije prona�ene su u olupini.

U dobru su stanju.

Istra�itelji znaju da je to najve�a avionska nesre�a u �vicarskoj

u vi�e od deset godina.

Pod pristiskom su i moraju brzo prona�i odgovore.

Dok rade na olupini, u blizinu postavljaju svoje sjedi�te.

Jean Overney voditelj je istra�nog biroa.

Preuzima istragu Crossairova leta.

Javnost se uznemirila zbog pada.

Mediji su postavljali mnoga pitanja i morali smo pokrenuti

sveobuhvatnu istragu.

Nesre�a se dogodila na kraju dugog dana za kapetana Lutza,

ali s obzirom na njegovo iskustvo, u obzir dolaze i drugi uzroci.

Znali smo da je kapetan bio iskusan.

Tijekom karijere skupio je oko 17.000 sati leta.

Bio je instruktor leta i letio je za tvrtku vi�e od 20 godina.

Snima�e �alju u Pariz gdje �e iz njih izvu�i podatke od letu.

Istodobno istra�itelji prikupljaju komade olupine.

Tra�e pokazatelje problema.

Polo�aj prekida�a je jako va�an.

Ako prona�ete plo�u s kontrolnim svjetlima,

mo�ete nakon pada analizirati �ice u lampicama

i onda mo�ete znati koji su indikatori ili �ak upozorenja

bili uklju�eni u trenutku pada.

Istra�itelj pronalazi zanimljivu krhotinu.

Mjera�i ulja pokazuju dotok ulja do �etiri mlazna motora.

Za�udo, jedan je instaliran naopako.

To je izazvalo mnoga pitanja me�u nama i medijima.

Sve je zanimalo kako se to leti s naopako okrenutim instrumetnom.

To nije bio jako va�an instrument i mogli ste ga

o�itavati iako je bio okrenut naopako.

Ali ako ovaj o�iti problem nije ispravljen,

�to je jo� moglo biti neispravno?

O�ito su postojali problemi s odr�avanjem.

Provjerili smo kako tvrtka odr�ava avione.

Dok pokre�u tu provjeru, istra�itelji prou�avaju motore

da bi ustanovili jesu li funkcionirali u trenutku pada.

Zemlja, granje i krhotine u njima ukazuju na to da jesu.

Vizulano smo ih provjerili i utvrdili da su sva �etiri motora

bila uklju�ena u trenutku nesre�e.

Istra�itelji moraju biti sigurni u to.

Provjerit �e to u podacima iz snima�a leta.

U me�uvremenu, samo mjesto nesre�e ukazuje na to

da je ne�to zavaralo posadu prilikom spu�tanja prema pisti.

Knecht ispituje karte koje su koristili za planiranje pristupa.

Je li problem bio u pristupu ili avionu?

To nam je bilo glavno pitanje na po�etku istrage.

Zna� li kako se prilazi pisti 28? -Da, u�inio sam to nekoliko puta.

Karte za pristup pilote usmjeravaju prema pisti.

Sadr�i detalje poput radijskih frekvencija, visine i brzine

za razne faze tijekom slijetanja.

Prou�avaju�i kartu za pristup koju je posada koristila,

otkrivaju ne�to �okantno.

Na karti nema brda u koje je avion udario.

Karta za pristup jako je va�na jer ako je neka oznaka pogre�na,

mo�e zavarati posadu i navesti ih na neku pogre�ku.

Reci mi kakvi su uvjeti na pisti. -Obla�no s laganim snijegom.

Neto�na karta bila bi opasna za posadu koja ne poznaje Z�rich.

Ali Lutz je onda slijetao i polijetao bezbroj puta.

On i prvi �asnik �ivjeli su ondje.

Kapetan je iz Z�richa polijetao nekih 15-20 godina.

Doista je poznavao tu zra�nu luku.

Istra�itelji zaklju�uju da bi karta zavarala neke posade,

ali ne i ovu.

Napokon dolaze nedvojbene vijesti.

Podaci iz crne utije potvr�uju zapa�anja s mjesta nesre�e.

Mogli smo vidjeti da su motori radili potpuno normalno.

Jo� jedan uzrok nesre�e uklonjen je s popisa.

Mehani�ki kvar.

Istra�itelji razmatraju druk�iju mogu�nost.

Ja sam upravljala pristupima sa zapada u no�i nesre�e.

Je li kontrola leta pogre�no usmjerila avion?

Istra�itelji u podacima iz no�i pada pronalaze ne�to neobi�no.

U vrijeme nesre�e u tornju je bilo premalo osoba.

Oti�ao je prije kraja smjene.

Voditelj smjene oti�ao je ku�i ranije i ostavio jednu kontrolorku

da spusti Let 3597.

Bila je relativno mlada i nije imala previ�e iskustva.

Istra�itelji prou�avaju prijepise razgovora te kontrolorke

i posade tra�e�i njezinu pogre�ku.

Crossair 3597, potvr�ujemo. Smanjite brzinu na... -180.

Pista 28. -Kontrola, Crossair 3597.

Nisu na�li pokazatelja da je kontrolorka pogrije�ila.

Ali pronalaze poziv pilota koji je sletio nekoliko minuta ranije.

Tornju, ovdje Crossair 3891. Vidljivost je lo�a.

Pistu smo vidjeli tek s 2.000 m.

Pilot je upozorio na lo�e uvjete pristupa pisti 28.

Imala je opcije.

Pitaju se za�to kontrolorka nije zatvorila pistu.

Zbog lo�e vidljivosti mogla je opet otvoriti pistu unato� zabrani.

Posada bi mogla izvr�iti instrumentalni pristup.

Ali nije to u�inila.

Hvala, Crossair 3891.

Laku no�.

Bilo bi lak�e izvr�iti instrumentalni pristup

bez obzira na politi�ki problem.

Pretpostavlja se da bez voditelja kontrolorka nije imala iskustva

za dono�enje tako va�ne odluke.

Jasno je da bi za odluku o zatvaranju piste 28

i otvaranju piste 14 bilo potrebno samopouzdanje,

odre�ena vrsta hrabrosti.

Ali i kapetan Lutz je �uo to upozorenje.

Vidljivost je lo�a. Pistu smo vidjeli tek s 2.000 m.

Podvozje dolje. -Nastavio je unato� upozorenju.

Istra�itelji su sada sigurni da kontrolorka nije odgovorna.

Pilot uvijek mo�e re�i ne. Mo�e odbiti dozvolu za slijetanje

ako misli da ne�e mo�i sletjeti.

Mo�e odbiti ponu�eni pristup i zatra�iti novi.

Jean Overney ne razumije za�to kapetan Lutz nije to u�inio.

Nije morao izvr�iti neprecizni pristup po tako lo�em vremenu.

Kada smo vidjeli kakvu je pogre�ku pilot u�inio,

zapitali smo se kako je to mogu�e.

Za iskusnog pilota i instruktora bila je to po�etni�ka pogre�ka.

Overney se po�inje pitat mo�e li u Lutzovoj dugoj karijeri

prona�i obja�njenje za njegovo pona�anje u no�i nesre�e.

Istra�itelji postupno eliminiraju mogu�e uzroke pada Leta 3597.

Nadaju se da �e odgovor prona�i u snimci razgovora u pilotskoj

kabini palog aviona.

Nakon �to su danima �ekali podatke iz Francuske,

sada pomno preslu�avaju snimku tra�e�i ne�to �to bi objasnilo

za�to je avion letio tako nisko i daleko od zra�ne luke.

Istra�itelji dobivaju vi�e od o�ekivanog.

Snimka je potpuna, a kapetan Lutz je komentirao sve �to je radio

Na smjeru 275.

Brzina provjerena, zakrilca 18.

Dobivaju potpunu sliku doga�aja u pilotskoj kabini.

Neobi�no je da pilot dok leti toliko govori

o onome �to vidi i radi. To je mnogo pomoglo u istrazi.

30 m iznad. Vidimo li tlo? -Da.

Istra�itelji doznaju da je posada Leta 3597 tra�ila pistu

i vjerovala da �e je uskoro ugledati.

S pomo�u snimke ustanovili smo da kapetan i njegov kopilot

nisu osje�ali strah i nisu mislili da ne�to ne ide po planu.

Ali nisu znali da su od svoga cilja udaljeni 6,5 km.

Rekao je da je vidio pistu s 2.000 m.

Kapetan Lutz o�ito je mislio da je blizu piste.

Istra�itelji razmatraju mogu�nost da ga je zavarao

ure�aj za mjerenje udaljenosti, takozvani DME.

On pilotima govori koliko su daleko od zra�ne luke.

DME je trebao pokazati tu udaljenost

i onda bi odmah otkrio da se nalazi ispod putanje prilaza.

Mo�da je DME na Letu 3597 bio nesipravan.

Prona�en je u olupini, ali nemogu�e je znati �to je pokazivao.

Ali postoji na�in da provjere je li ure�aj ispravno funckionirao.

Udaljenost na DME-u se ne snima,

ali piloti su u dva navrata spomenuli udaljenost.

Potvr�eno 9 km. -Da.

Je li kapetan Lutz doista bio 9 km od piste kada je to rekao?

Istra�itelji uspore�uju vrijeme kada je Lutz o�itao DME

sa snimkom radarskih podataka u tom trenutku.

Kada je Lutzu instrument pokazato da je udaljen 9 km,

to je bilo potpuno to�no.

Znali smo da su piloti imali ispravan indikator udaljenosti.

I kvar instrumenata uklonjen je s popisa mogu�ih uzroka pada,

a to samo pove�ava zagonetku.

Vidim tlo. Nastavljamo.

Ako je DME bio ispravan, za�to je Lutz mislio da je blizu?

Odgovor se skriva, ne u onome �to su istra�itelji �uli na snimci,

nego o onome �to nisu.

Nema ni�ega nakon 9 km.

Vidimo li tlo? -Nijedan pilot nije spominjao DME nakon 9 km.

Da. -To istra�iteljima govori da Lutz nije pratio klju�an instrument

tijekom zadnjih minuta pristupa.

Umjesto toga, tra�io je svjetla piste.

Piloti to ne bi trebali raditi.

Pilot bi trebao stalno gledati instrumente.

Ondje su sve informacije koje su mu potrebne.

Kroz prozor bi trebao po�eti gledati tek kada kopilot ka�e

da je ugledao pistu. Tek tada kapetan smije podi�i pogled

i izvr�iti slijetanje vizualnim upravljanjem.

Da je Lutz provjerio instrumente, znao bi da je daleko od piste.

Ali kako je uop�e dospio tako daleko?

120 metara. -Potvr�ujem tri zelena.

Potvr�ujem. 116 �vorova.

Analiza podataka iz crne kutije pokazuje da je Lutz

vrlo strmo ponirao prema zra�noj luci Z�rich.

Odmah je o�ito da njegova putanja nije u skladu s kartom za pristup.

Za pristup pisti 28 piloti moraju ponirati postupno i polako.

Tako na 730 m dolaze nakon prelijetanja brda oko Z�richa.

Zatim se piloti trebaju poravnati s pistom.

Istra�itelji uspore�uju Lutzov pristup s onim koji je planirao

i otkrivaju da ga je strmo poniranje spustilo na 730 m

prije nego �to je preletio brda.

Zatim se nastavio spu�tati sve do sudara u tlo.

�ini se da je Lutz prekr�io jedno od glavnih pravila letenja.

Avioni na neprezicnom pristupu moraju odr�avati sigurnu visinu

dok ne ugledaju pistu.

Sigurna visina treba avion sa�uvati od potencijalnih opasnosti.

To je doista po�etni�ka pogre�ka.

Sve pilote u�e da po�tuju minimalnu visinu.

Ne samo za VOR/DME nego i za ILS-pristup.

Ali kapetan Lutz je nastavio ponirati ispod 730 metara.

Sljede�e se pitanje samo name�e. Je li vidio pistu ili ne?

Vidim tlo. Nastavljamo. -�to je time mislio?

Zanima ih je li mogu�e da je Lutz vidio pistu

kada je rekao da vidi tlo.

Ponavljaju njegove korake u simulatoru

programiranim s uvjetima iz te no�i.

9.000 m od piste, visina 1005 metara.

7724 metara od piste, 730 metara.

Pista se jo� ne vidi.

Nije mogao vidjeti pistu jer se ispred nje nalazilo brdo.

Nije ju mogao vidjeti s te visine.

Zaklju�ak: Lutz se o�ito spustio ispod minimalne visine.

Minimalna visina prilago�ava se terenu, bio on ravan ili brdovit.

Ne smijete se spu�tati ispod minimuma, bilo brda ili ne.

Ovo otkri�e povla�i pitanja ne samo o Lutzovim radnjama,

nego i o onima njegovog prvog �asnika.

730, minimum. -730.

Nastavljamo.

Prvi �asnik ne smije kapetanu dopustiti kr�enje min. visine.

Kopilot ga je mogao zaustaviti zato �to nisu vidjeli pistu.

Mogao je zaustaviti poniranje.

Vjerovao je da je njegov kapetan stari pilot s mnogo iskustva

koji ne�e pogrije�iti. Vjerojatno mu je previ�e vjerovao.

Mo�da je bio i previ�e pokoran.

Mo�da je �utio da ne bi do�lo do sukoba u pilotskoj kabini.

Nije bilo mehani�kih kvarova ni problema s instrumentima.

Ni kontrola leta nije u�inila nikakav propust.

Postalo je jasno da je kapetan u�inio niz pogre�aka

koje su osudile Let 3597 i odnijele �ivote 24 osoba.

Istra�itelji ispituju povijest kapetana Lutza

tra�e�i neko obja�njenje za pad Leta 3597.

Otkrili su ne�to zabrinjavaju�e.

Lutz je sa 17 godina prijavio za pilota.

Triput je odbijen zbog nedovoljnog obrazovanja.

Pilotsku dozvolu dobio je s 20 god.,

ali nikako je nije mogao nadograditi

zbog nerazumijevanja navigacijskih sustava.

Karijera kapetana bila je duga, ali ne i blistava.

Godine i sati letenja nisu pokazatelj sposobnosti.

Unato� ispodprosje�nim rezultatima,

tvrtka Crossair zaposlila ga je 1979. godine.

Tijekom njegove karijere dogodilo se nekoliko incidenata.

Nekoliko puta nije odradio sve provjere.

Imao je svoja ograni�enja.

Meni je te�ko razumijeti da je to bilo poznato,

a dopu�teno mu je da i dalje leti.

Kapetan Lutz nastavio je grije�iti na novom poslu.

Tijekom turisti�kog leta iznad �vicarskih Alpa

zbog navigacijske pogre�ke odletio je u Italiju.

Pogre�ku je uo�io tek kada su putnici ugledali

prometne znakove na talijanskom.

Drugom prilikom o�tetio je avion vrijedan 1,5 mil. dolara

tako �to je slu�ajno uvukao podvozje dok je avion bio na pisti.

Zbog pogre�aka Lutz vi�e nije bio instruktor,

ali Crossair mu je dopustio da upravlja putni�kim avionima.

Ja radim procjene pilota.

Od mene ne bi dobio pozitivnu ocjenu.

Istra�itelji se pitaju za�to je Crossair zadr�ao Lutza kao pilota

ako nije bio sposoban. Otkrivaju da mo�da nije bilo izbora.

Prva naznaka problema u Crossairu bila je otkri�e

mjera�a okrenutog naopako na mjestu nesre�e.

Morali smo provjeriti jesu li djelatnici pro�li adekvatnu obuku

i jesu li bili kvalificirani za svoje poslove.

Nisu prona�eni problemi s odr�avanjem,

ali prona�eno je obja�njenje za�to je kapetan nastavio letjeti.

Tvrtka Crossair je mo�da prebrzo rasla tijekom 80-ih i 90-ih.

Tvrtka je jako brzo rasla.

S takvim uspjehom morate brzo pove�ati broj zaposlenika.

Mehani�ari i djelatnici u uredu su jedno, ali pilote nije lako na�i.

O�ajni�ki su im trebali piloti

i nikada nisu donijeli odluku da �e ga otpustiti

zbog upitne kvalitete rada.

Kapetana Lutza pogre�ke su sustigle 24. studenoga 2001.

Da zaokru�imo? -Da.

24 osobe platile su ih svojim �ivotima.

Nakon objave izvje��a o nesre�i uslijedile su velike promjene.

Tvrtka Crossair pove�ala je broj djelatnika koji nadziru pilote.

I u drugim je tvrtkama provjereno ima li lo�ih pilota poput Lutza.

Jedno je sigurno. Postupak odabira pilota zna�ajno je pobolj�an.

Tako�er je pobolj�ano i pra�enje kvalitete rada pilota.

Tvrtka Crossair prestala je sa radom 2002.

Priklju�ena je najve�oj nacinalnoj aviokompaniji.

Kada je Crossair postao dio Swiss Aira,

usvojili su njihov postupak odabira pilota.

Danas, devet godina poslije,

sigurnost je zna�ajno pobolj�ana.

Kao i kvaliteta pilota koje aviokompanije zapo�ljavaju.

Nakon pada Leta 3597

pista 28 u Z�richu nadogra�ena je sustavom za instrumentali pristup

i sustavom koji upozorava toranj da je avion prenisko.

Na toj se pisti vi�e nije dogodio nijedan incident.

Ali Crossairova tragedija i njezini uzroci nisu izoliran slu�aj.

Regionalne aviokompanije posvuda su rasle tijekom '80-ih,

pogotovo u SAD-u gdje odra�uju pola svih letova

i prevoze 100 mil. putnika godi�nje.

Da bi ispunili potra�nju putnika za jeftinim prijevozom,

te tvrtke �esto zapo�ljavaju neiskuske pilote i pla�aju

im manje nego �to to �ine velike tvrtke.

Neke �ak ne testiraju najosnovnije vje�tine svojih pilota.

Ne postoje obavezne procjene pilota prije negoli dobiju posao.

Nema ih.

Colgan Air, velja�a 2009.

U padu njihova aviona u Buffalu poginulo je 50 osoba.

Za nesre�u je bila odgovorna nesikusna posada.

Jezivo sli�na Crossairovoj nesre�i,

istaknula je nu�nost pobolj�anja kontrole nad malim tvrtkama.

Ako kao velika tvrtka proizvodite ne�to i pogrije�ite,

mo�da �ete izgubiti udio u tr�i�tu ili klijenta.

Ali aviokompanija mo�e izgubiti avion, posadu i putnike.

To su potpuno druk�iji ulozi.

Preveo i prilagodio: Trawis